7 de septiembre de 2010

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1. Generalidades
Nombre Apellidos
Edad Sexo Hombre Mujer
Profesión (antes de la jubilación)

Estado civil Casado Vive con pareja Viudo/a Separado/a Divorciado/a
Nivel estudios Primario Bachillerato Universitarios

¿Ha sufrido alguna vez cáncer? Si No
  En caso afirmativo, ¿qué tipo de cáncer?
  Pulmón
  Mama
  Prostata
  Intestino
  Estómago
  Testículo
  Ovario
  Útero
  Leucemia
  Linfoma
  Otros (especificar),
   
¿Alguno de sus familiares directos ha padecido cáncer? Si No
  En caso afirmativo, ¿qué tipo de cáncer?
  Pulmón
  Mama
  Próstata
  Intestino
  Estómago
  Testículo
  Ovario
  Útero
  Leucemia
  Linfoma
  Otros (especificar),
 
Si es afirmativo: Qué familiar/es: abuelo/a (materno/paterno), madre, padre, hermano, hijo… (especificar)


1) En cuanto a su situación económica
  ¿Tiene problemas económicos? Si No
  En caso afirmativo
    Sus ingresos cubren únicamente sus necesidades básicas
    Tiene dificultades incluso para cubrir sus necesidades básicas
    Depende economicamente de terceras personas (asistencia social, familiares, etc.)

2) Y su entorno familiar
  El apoyo familiar es muy satisfactorio
  El apoyo familiar es suficiente sin mas
  El apoyo familiar es insuficiente
  No hay apoyo familiar

3) En el momento actual vive
  Solo
  Con su pareja
  Con otros familiares

(especificar el grado de parentesco)
  En una residencia
  Otro (especificar)

4) ¿Precisa ayuda para realizar alguna/as de estas actividades?
  a) Vestirse Si No
  b) Bañarse Si No
  c) Ir al lavabo Si No
  d) Levantarse Si No
  e) Llevar la casa Si No
  f) Ir a comprar Si No

5) Califica su apetito como
  Excelente    
  Bueno    
  Mediano    
  Malo    

6) Participa en activiades de diversión con otras personas de su edad (Excursiones, viajes, baile, juegos recreativos)
  Si, a menudo A veces Nunca

7) Tiene actividad sexual
  Si No  

8) ¿Tiene actualmente alguno de estos problemas?
  Hipertensión arterial
  Cardiopatia
  Obesidad
  Diabetes
  Asma bronquial, enfisema, bronquitis crónica
  Colesterol alto
  Intervención quirúrgica. En caso afirmativo, especificar cuál
  Fracturas óseas (cadera, húmero, fémur, etc)
  Otras

9) ¿Cúantos medicamentos distintos toma a diario?
  0
  De 1 a 5
  De 6 a 10
  De 11 a 15
  De 16 a 20
  Más de 20

2) Conocimiento general del cáncer

10) ¿Es cierto que el riesgo de padecer cáncer aumenta con la edad?
  Si No No sé
11) ¿Es cierto que el cáncer en las personas de edad avanzada es menos agresivo que en los jóvenes?
  Si No No sé
12) ¿Cuál es el cáncer mas frecuente?
  Mama
  Próstata
  Colon
  Pulmón
  Estómago
  Útero
  Ovario
  Leucemia
  Otros
13) ¿El cáncer se cura?
  Si No No sé
14) ¿El cáncer se contagia?
  Si No No sé
15) ¿El cáncer es un cástigo por algo que uno ha hecho?
  Si No No sé
16) ¿És hereditario el cáncer?
  Si No No sé
17) Para curar el cáncer de mama ¿hace falta siempre una mastectomía (extirpar toda la mama)?
  Si No No sé
18) Para curar el cáncer de próstata ¿el único tratamiento curativo es la prostatectomia (extirpar la próstata)?
  Si No No sé
19) ¿Es peligrosa la anestesia?
  Si No No sé
20) ¿Es peligrosa la radioterapia?
  Si No No sé
21) ¿Es peligrosa la quimioterapia?
  Si No No sé
22) ¿La caída del cabello debido a la quimiterapia es para siempre?
  Si No No sé
23) ¿Los vómitos que provoca la quimioterapia se pueden evitar?
  Si No No sé
24) El tratamiento del cáncer ¿es peor que la enfermedad?
  Si No No sé
25) ¿Sabe lo que es un ensayo clínico?
  Si No
26) ¿Y la randomización?
  Si No
27) ¿Y un placebo?
  Si No
28) ¿Sabe lo que es el concentimiento informado?
  Si No

3) Prevención y diagnóstico precoz
29) ¿Conoce el código europeo contra el cáncer?
  Si No
30) ¿Se puede prevenir el cáncer?
  Si No No sé
31) ¿Se puede diagnosticar precozmente el cáncer?
  Si No No sé

32) Prevención y diagnóstico precoz, ¿significan lo mismo?

  Si No No sé
33) El cáncer de pulmón, ¿se puede prevenir?
  Si No No sé
34) El cáncer de pulmón, ¿se puede prevenir y/o diagnosticar precozmente?
  Prevenir Diagnosticar precozmente Ambos No sé

35) El cáncer de mama, ¿se puede prevenir y/o diagnosticar precozmente?

  Prevenir Diagnosticar precozmente Ambos No sé

36) El cáncer de próstata, ¿se puede prevenir y/o diagnosticar precozmente?

  Prevenir Diagnosticar precozmente Ambos No sé

37) El cáncer de intestino, ¿se puede prevenir y/o diagnosticar precozmente?

  Prevenir Diagnosticar precozmente Ambos No sé

38) Las bebidas alcohólicas en exceso ¿pueden provocar cáncer?

  Si No No sé

39) El tabaco puede provocar cáncer

  Si No No sé

40) ¿A quién?

 

solo al fumador
al fumador y a su familia
a partir de los 65 años no hay que preocuparse
es peor el alcohol

41) El cáncer de  mama ¿puede diagnosticarse antes mediante la  mamografía?

  Si No No sé

42) ¿Conoce la técnica de la autoexploración de la mama?

  Si No

43) Si la conoce, ¿cada cuanto la practica? (pregunta sólo para mujeres)

  Cada mes Cuando me acuerdo Nunca

44) El cáncer de  próstata ¿se puede detectar precozmente mediante el psa?

  Si No No sé

45) Tomar demasiado el sol mucho tiempo ¿provoca cáncer de  piel?

  Si No No sé

46) La  alimentación ¿puede influir en la  aparición de  un cáncer?

  Si No No sé

47) La vida sedentaria, ¿aumenta el riesgo de desarrollar cáncer?

  Si No No sé

48) La obesidad, ¿aumenta el riesgo de desarrollar cáncer?

  Si No No sé

4) Actitudes  

49) Si tuviera cáncer preferiría saberlo

  Si No No sé

50) Si tuviera cáncer lo explicaría a  familiares y  amigos:

  Si No No sé

51) Si tuviera cáncer prefiero no recibir tratamiento, no vale la  pena:

  Si No No sé

52) Un enfermo de  cáncer necesita un psicólogo

  Si No No sé

53) El cáncer se cura más si el enfermo está animado y  es positivo:

  Si No No sé

54) El cáncer puede afectar las relaciones de  pareja.

  Si No No sé

55) Si me tuviera que tratar de un cáncer, ¿qué tratamiento temería mas?

  Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Tratamiento hormonal

56) ¿Ha sufrido o sufre depresión?

  Si No No sé

57) En caso afirmativo, ¿recibe o ha recibido tratamiento médico por depresión?

  Si No No sé

58) ¿Ha sufrido o sufre ansiedad?

  Si No No sé

59) En caso afirmativo, ¿recibe o ha recibido tratamiento médico por ansiedad?

  Si No No sé
 




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